Der findes en række forskellige behandlinger af ufrivillig barnløshed.
I nogle af dem indgår urinbaserede hormonpræparater. Det har i offentligheden været diskuteret, om anvendelsen af disse kan øge risikoen for Creutzfeldt–Jakobs sygdom.
Vi gennemgår her de forskellige behandlingsmuligheder med fokus på dette spørgsmål. Vores konklusion er, at de urinbaserede hormonpræparater er sikre at anvende.
Hvad er ufrivillig barnløshed?
Trods ønske og mange forsøg over længere tid opnår ikke alle par graviditet. Hvis der er gået to år, hvor man trods ubeskyttet samliv ikke har opnået graviditet, taler man om ufrivillig barnløshed. Op mod omkring en femtedel af alle par vil opleve problemer med at opnå graviditet indenfor en rimelig tid.
Der kan være mange årsager til uønsket graviditet. I omkring en tredjedel findes årsagen hos kvinden, i en tredjedel hos manden, og i en tredjedel af tilfældene hos både manden og kvinden. Hyppige årsager hos kvinden er dårligt fungerende æggeledere (fx som komplikation til underlivsbetændelse) og manglende ægløsning. Hos manden er nedsat sædkvalitet den almindeligste årsag.
Behandling
Behandlingen er selvsagt afhængig af årsagen til barnløshed. I visse tilfælde kan medicinsk behandling af kvinden resultere i, at kvinden kan blive gravid ”på naturlig måde”. Men ofte må man foretage kunstig befrugtning. Her vil man stimulere kvindens ægløsning ved hjælp af medicin og derefter inseminere mandens oprensede sæd i kvindens livmoder. Dette behandlingsprincip anvendes eksempelvis ved let-moderat nedsat sædkvalitet, ægløsningsforstyrrelser eller ved barnløshed af ukendt årsag. Hvis mandens sædkvalitet er meget nedsat, kan der anvendes donorsæd.
I de senere år er ”reagensglasbefrugtning” blevet en hyppigere anvendt behandlingsform, hvor selve befrugtningen sker i laboratoriet – altså uden for kvindens krop. Også her vil man stimulere kvindens ægløsning med medicin. Men derefter vil man udtage æggene, befrugte dem, dyrke dem i laboratoriet og herefter opsætte dem i kvindens livmoder. Befrugtningen kan ske ved enten at tilsætte æggene sædceller eller ved at indsprøjte en sædcelle i hvert æg. Sidstnævnte metode kaldes mikroinsemination.
Hormonbehandling
Som nævnt ovenfor vil man som led i en fertilitetsbehandling ofte forsøge at fremme kvindens ægproduktion ved hjælp af medicin. Gennem mange år har man anvendt kønshormoner til dette. I en almindelig menstruationscyklus modnes kun et æg af gangen, men giver man præparater med kønshormoner, modnes flere æg på én gang. Derved øges chancerne for graviditet ved kunstig befrugtning eller på ”naturlig” måde. Kønshormonpræparaterne skal alle gives som indsprøjtning.
Urinbaserede hormoner
I mange år anvendte man udelukkende hormonpræparater, som blev udvundet af urin fra kvinder, der var kommet i overgangsalderen. Urinen fra disse kvinder indeholder store mængder af kønshormonerne FSH og LH. Det er hypofysen, som producerer disse hormoner i store mængder, fordi den ved manglende ægløsning er indrettet sådan, at den vil forsøge at stimulere ægdannelsen. Dette sker til trods for, at kvinden er kommet i overgangsalderen, og at der således ikke er nogen æg at stimulere. Præparaterne blev kaldt og kaldes fortsat hMG (humant menopausalt gonadotropin). I begyndelsen var der problemer med urenheder i hMG-præparaterne, og urenhederne resulterede i bivirkninger. Men i de senere år er oprensningsteknikkerne og problemerne med bivirkninger blevet forbedret betydeligt. hMG-præparaterne leveres som pulver, som kvinden skal blande med en opløsningsvæske, før hun sprøjter dem ind under huden.
Det skal nævnes, at udover hMG, der indeholder både FSH og LH, findes der også andre urinbaserede hormonpræparater til behandling af ufrivillig barnløshed. Det drejer sig om præparater med FSH uden samtidig tilstedeværelse af LH samt human choriongonadotropin (hCG) – sidstnævnte er et moderkagehormon, der udvindes fra gravide kvinders urin.
Genteknologisk fremstillede hormoner
Ved hjælp af genteknologi er det blevet muligt at fremstille både FSH og LH uden at anvende urin fra mennesker. Det sker ved at ”splejse” de gener fra mennesker, der koder for fremstillingen af FSH og LH, over i arvematerialet i celler, som er velegnede til produktion i industriel skala. Disse såkaldte rFSH- og rLH-præparater kan, ligesom de højt oprensede urin-baserede præparater, fremstilles med stor renhedsgrad. rFSH- og rLH-præparaterne leveres færdigblandede og i flere tilfælde som penne ligesom insulin til diabetespatienter. rLH-præparaterne er kun godkendt til at fremkalde ægløsning hos kvinder, der ikke har ægløsning på grund af lav produktion af FSH og LH i hypofysen.
Hvilke hormoner giver størst chance for graviditet?
Det diskuteres blandt fertilitetslæger, om behandling med urinbaserede hormoner resulterer i flere graviditeter end genteknologisk fremstillede hormoner, eller om behandlingerne er lige gode. Denne diskussion er ikke afgjort. Cochrane Instituttet, der har specialiseret sig i at undersøge medicinske behandlingers effekt på baggrund af den samlede, tilgængelige viden, har for nylig publiceret en opdateret gennemgang af kliniske forsøg med reagensglasbefrugtning, hvor man havde sammenlignet det genteknologisk fremstillede rFSH med forskellige urinbaserede FSH-præparater, herunder hMG1 . Analysen viste, at rFSH og de urinbaserede præparater samlet set var ligeværdige mht. chancen for at få et levendefødt barn. hMG-præparaterne så dog ud til at resultere i en lidt større chance for levendefødt barn end rFSH, men forskellen var lille. Analysen konkluderede, at valget af hormonpræparat bør afhænge af tilgængelighed, hvor praktiske præparaterne er at anvende (convenience) og pris. Endvidere blev det konkluderet, at det er usandsynligt, at man på et senere tidspunkt vil finde væsentlige forskellige i effekt og sikkerhed.
Fremstilling af urinbaserede hormonpræparater
Når man fremstiller lægemidler ud fra menneskeligt materiale, fx blod eller urin, er det vigtigt, at risikoen for overførsel af smitte minimeres så meget som muligt. Der er derfor strenge retningslinjer for hvilke donorer, som må anvendes til fremstilling af urinbaserede hormoner. Endvidere vil man ved fremstillingen oprense hormonet, så indholdet af urenheder, dvs. alt andet end det hormon, man er interesseret i, reduceres så meget som muligt. Det har i lang tid været debatteret, om sygdomme knyttet til de såkaldte prioner kan overføres ved brug af medicin, der er udvundet af urin fra mennesker. Denne diskussion har således også relevans for de urinbaserede hormonpræparater.
Hvad er prioner?
Prioner er protein-stoffer, der er naturligt forekommende hos mennesker og dyr. De findes specielt i tilknytning til nerveceller, men også andre steder i kroppen og udskilles bl.a. i urinen. I særlige, abnorme udgaver af prion bliver proteinet modstandsdygtigt over for enzymer og har en tendens til at ophobes i cellerne. Sådanne prioner kan også omdanne andet, normalt prion til abnormt prion og således fremkalde en kaskadereaktion, der kan resultere i ødelæggelse af normalt væv. Der er stadig usikkerhed med hensyn til den nøjagtige virkningsmekanisme. De abnorme prioner har været sat i forbindelse med alvorlige hjernesygdomme som kogalskab hos kvæg og Creutzfeldt–Jakobs sygdom hos mennesker. Sidstnævnte er en meget sjælden, alvorlig hjernesygdom, der bl.a. medfører demens-symptomer og er dødelig. De fleste tilfælde af Creutzfeldt–Jakobs sygdom er sporadisk forekommende eller arvelige, men tilfælde kan også skyldes infektion. Noget tyder altså på, at abnormt prion kan smitte – noget man ellers kun tillægger organismer, der indeholder arvemateriale i form af RNA eller DNA som virus, bakterier og parasitter. En særlig variant af Creutzfeldt–Jakobs sygdom sås i 1990’erne i Storbritannien og enkelte andre europæiske lande og skyldtes formentlig indtagelse af inficeret oksekød.
Prioner og urinbaserede hormonpræparater
Gennem den senere tid har forskergrupper rapporteret om fund af prion i urinbaserede hormonpræparater til behandling af ufrivillig barnløshed. Dette er ikke overraskende, da prion som omtalt er naturligt forekommende i urin. Producenterne bestræber sig imidlertid på at fjerne så meget urenheder (herunder prion) som muligt, og ideelt set ville det være bedst, hvis produkterne var helt fri for urenheder.
Der er aldrig er fundet abnormt prion i urinbaserede hormonpræparater, og der er aldrig er fastslået en sammenhæng mellem normalt prion og infektion med Creutzfeldt–Jakobs sygdom. Desuden har der hidtil aldrig kunnet påvises tilfælde af sygdommen, som har kunnet henføres til brug af hormonpræparater udvundet af urin. Dette skal ses på baggrund af, at erfaringen med behandlingen er stor, da den har været brugt i flere årtier og omfattet mange millioner kvinder. Det europæiske fertilitetsselskab (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) har på denne baggrund tilkendegivet sin støtte til den fortsatte anvendelse af urinbaserede hormonpræparater2.
Hvad mener Lægemiddelstyrelsen?
Behandling af ufrivillig barnløshed kan ske med hormonpræparater, som er udvundet af urin, eller som er fremstillet ved hjælp af genteknologi. Begge typer produkter er godkendt i Danmark og andre EU-lande, og begge typer anses som sikre.
Det er den behandlende læge, der i samråd med parret vælger, hvilken type medicin som skal anvendes til behandlingen.
1 van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD005354. DOI: 10.1002/14651858.CD005354.pub2.
2 ESHRE position statement concerning prion detection in urinary gonadotropin formulations. http://www.eshre.eu/binarydata.aspx?type=doc&sessionId=cw2kbbjhhgmgrw45gnb4eqra/PrionStatementESHRE__(2).pdf
